再注文専用フォーム

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

配達希望日
1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034年—以下から選択してください—123456789101112月—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
配達希望時間帯
時間帯選択指定なし午前中12～14時14～16時16～18時18～21時
お電話番号

お支払方法 (必須)
—以下から選択してください—代引き銀行振込
1回のお買い上げ総額10,000円（税抜）以上は、送料を漢方太陽堂がご負担致します。10,000円（税抜）未満の場合、送料はお客様ご負担でお願いいたします。

原則として、代引きは再注文の翌営業日発送。代引手数料300円(税抜)は、お客様ご負担でお願いいたします。
銀行振込確認後（振込日の翌営業日以降）の発送に成ります。振込手数料は、お客様ご負担でお願いいたします。
現在のお病気の状態

備考。今回不要の漢方薬、送り先の住所変更等

基礎体温、検査値、皮膚写真等を添付できます（上限3MB）

Δ