問診票 ※太陽堂漢薬局は、全ページ「SSL暗号化通信」が成されています。患者さまからの情報は、全て暗号化され安全に送信できます。 初めての方へ 漢方相談のご案内 ※問診は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。 お名前 (必須) フリガナ メールアドレス (必須) 生年月日 (必須) 1920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 性別 (必須) 男性女性 〒 (必須) 都道府県 (必須) 市区町村 (必須) それ以降の住所 (必須) 電話番号 (必須) FAX 連絡方法 複数選択可 E-mailTELFAX郵便 ハガキでのご連絡 要不要 ※漢方薬が切れた時等、ハガキでご連絡することがあります。 主訴 (必須) 医療機関診断名 現在の主な症状 (必須) 発病時期 治療歴 服用薬 病歴 副作用歴 アレルギー歴 身長 (必須) 体重 (必須) 最高血圧 最低血圧 飲酒の頻度 ---週2回以上月に2~3回殆ど飲酒しない 顏色 ---普通赤い血色が悪い 寒熱 ---普通冷え症のぼせ症冷え・のぼせ症 特に冷える部分は ---特に無し足のみ手足のみ全身 口の渇き ---普通口が渇く お茶・水分等の摂取 ---普通多い少ない 発汗 ---普通多い少ない 寝汗 ---なし多い少ない 小便の回数と量 ---普通多い少ない 小便色 ---やや黄色い濃い透明 胃症状 複数選択可 胃痛胸焼け吐き気胃症状なし 食欲 ---普通多い少ない 野菜の摂取量 ---普通多い少ない 便通 ---普通硬い・便秘がちまれに下痢・軟便軟便が多い下痢が多い 便秘薬 ---服用しない時々服用よく服用 睡眠 複数選択可 寝つきが悪い一度目覚めると眠れない普通夢をよく見る 動悸 ---ない時々するよくする 向精神薬・睡眠薬 ---服用しない時々服用よく服用 生理 (女性のみお答えください) ---順調生理不順生理がない 生理痛 (女性のみお答えください) ---殆どない有り強い(鎮痛剤が必要なほど) 生理周期 (女性のみお答えください) 生理期間 (女性のみお答えください) 希望剤形 (必須) ---煎じ薬を希望粉薬を希望どちらでも良い ※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。 (日頃は煎じ薬を服用し、旅行・出張用に、携帯に便利な粉薬等をお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。) ※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。 アンケート 複数選択可 当薬局をどちらでお知りになられましたか? 宜しければお答えください。 ホームページインスタグラムFacebookご紹介その他 備考欄 ※太陽堂漢薬局へご要望・連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。 プライバシーポリシー 問診表送付後のご案内 特定商取引法に基づく表記 Δ タグ 案内・目次 関連記事 薬局紹介・アクセス問診票送付後サイトマップ1サンクスページお知らせ・営業カレンダー全国送料・配達日一覧