問診票

※太陽堂漢薬局は、全ページ「SSL暗号化通信」が成されています。患者さまからの情報は、全て暗号化され安全に送信できます。
※問診は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。
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男性女性
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FAX

連絡方法 複数選択可
E-mailTELFAX郵便
ハガキでのご連絡
要不要
※漢方薬が切れた時等、ハガキでご連絡することがあります。
主訴 (必須)

医療機関診断名

現在の主な症状 (必須)

発病時期

治療歴

服用薬

病歴

副作用歴

アレルギー歴

身長 (必須)

体重 (必須)

最高血圧

最低血圧

飲酒の頻度
---週2回以上月に2～3回殆ど飲酒しない
顏色
---普通赤い血色が悪い
寒熱
---普通冷え症のぼせ症冷え・のぼせ症
特に冷える部分は
---特に無し足のみ手足のみ全身
口の渇き
---普通口が渇く
お茶・水分等の摂取
---普通多い少ない
発汗
---普通多い少ない
寝汗
---なし多い少ない
小便の回数と量
---普通多い少ない
小便色
---やや黄色い濃い透明
胃症状 複数選択可
胃痛胸焼け吐き気胃症状なし
食欲
---普通多い少ない
野菜の摂取量
---普通多い少ない
便通
---普通硬い・便秘がちまれに下痢・軟便軟便が多い下痢が多い
便秘薬
---服用しない時々服用よく服用
睡眠 複数選択可
寝つきが悪い一度目覚めると眠れない普通夢をよく見る
動悸
---ない時々するよくする
向精神薬・睡眠薬
---服用しない時々服用よく服用
生理 （女性のみお答えください）
---順調生理不順生理がない
生理痛 （女性のみお答えください）
---殆どない有り強い（鎮痛剤が必要なほど）
生理周期 （女性のみお答えください）

生理期間 （女性のみお答えください）

希望剤形 (必須)
---煎じ薬を希望粉薬・錠剤・カプセルを希望どちらでも良い
※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。
（日頃は煎じ薬を服用し、旅行・出張用に、携帯に便利な粉薬・錠剤・カプセルをお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。）
※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。
アンケート 複数選択可
当薬局をどちらでお知りになられましたか？　宜しければお答えください。
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備考欄

※太陽堂漢薬局へご要望・連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。