問診票

    ※漢方太陽堂は、全ページ「SSL暗号化通信」が成されています。患者さまからの情報は、全て暗号化され安全に送信できます。

    ※全国発送も承ります。
    ※問診は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。



    生年月日 (必須)

    性別 (必須)







    連絡方法;複数選択可
























    胃症状;複数選択可





    睡眠;複数選択可








    ※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。
    (日頃は煎じ薬を服用し、旅行、出張用に、携帯に便利な粉薬等をお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。)
    ※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。
    アンケート;複数選択可
    当薬局をどちらでお知りになられましたか?宜しければお答えください。


    ※漢方太陽堂へご要望、連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。