問診票

    ※太陽堂漢薬局は、全ページ「SSL暗号化通信」が成されています。患者さまからの情報は、全て暗号化され安全に送信できます。

    ※問診は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。



    生年月日 (必須)

    性別 (必須)







    連絡方法 複数選択可

    ハガキでのご連絡

    ※漢方薬が切れた時等、ハガキでご連絡することがあります。























    胃症状 複数選択可





    睡眠 複数選択可








    ※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。
    (日頃は煎じ薬を服用し、旅行・出張用に、携帯に便利な粉薬・錠剤・カプセルをお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。)
    ※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。
    アンケート 複数選択可
    当薬局をどちらでお知りになられましたか? 宜しければお答えください。


    ※太陽堂漢薬局へご要望・連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。