問診票

※全国発送も承ります。
※問診は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。
お名前 (必須)

フリガナ

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性別 (必須)
男性女性
〒 (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

それ以降の住所 (必須)

電話番号 (必須)

FAX
連絡方法；複数選択可
E-mailTELFAX郵便
主訴 (必須)

医療機関診断名

現在の主な症状 (必須)

発病時期
治療歴

服用薬

病歴

副作用歴

アレルギー歴

身長 (必須)

体重 (必須)

最高血圧

最低血圧

飲酒の頻度
—以下から選択してください—週2回以上月に2～3回殆ど飲酒しない
顏色
—以下から選択してください—普通赤い血色が悪い
寒熱
—以下から選択してください—普通冷え症のぼせ症冷え、のぼせ症
特に冷える部分は
—以下から選択してください—特に無し足のみ手足のみ全身
口の渇き
—以下から選択してください—普通口が渇く
お茶、水分等の摂取
—以下から選択してください—普通多い少ない
発汗
—以下から選択してください—普通多い少ない
寝汗
—以下から選択してください—なし多い少ない
小便の回数と量
—以下から選択してください—普通多い少ない
小便色
—以下から選択してください—やや黄色い濃い透明
胃症状；複数選択可
胃痛胸焼け吐き気胃症状なし
食欲
—以下から選択してください—普通多い少ない
野菜の摂取量
—以下から選択してください—普通多い少ない
便通
—以下から選択してください—普通硬い、便秘がちまれに下痢、軟便軟便が多い下痢が多い
便秘薬
—以下から選択してください—服用しない時々服用よく服用
睡眠；複数選択可
寝つきが悪い一度目覚めると眠れない普通夢をよく見る
動悸
—以下から選択してください—ない時々するよくする
向精神薬、睡眠薬
—以下から選択してください—服用しない時々服用よく服用
生理； （女性のみお答えください）
—以下から選択してください—順調生理不順生理がない
生理痛； （女性のみお答えください）
—以下から選択してください—殆どない有り強い（鎮痛剤が必要なほど）
生理周期； （女性のみお答えください）

生理期間； （女性のみお答えください）

希望剤形 (必須)
—以下から選択してください—煎じ薬を希望粉薬を希望どちらでも良い
※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。
（日頃は煎じ薬を服用し、旅行、出張用に、携帯に便利な粉薬等をお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。）
※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。
アンケート；複数選択可
当薬局をどちらでお知りになられましたか？宜しければお答えください。
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※太陽堂漢薬局へご要望、連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。