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問診は、患者さまの体質判断に於いて重要なデータとなります。「より正確な体質を判断」するため、分る範囲でご記入くだされば助かります。

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連絡方法

何種類でも選択可

ハガキでのご連絡
漢方薬が切れた時等、ハガキでご連絡することがあります。
必須主訴
色々ある症状の中で、貴方が一番治したい症状・お病気をお書き下さい。
医療機関診断名
自己判断ではなく、病院・医師による診断。分からない場合は記入の必要はありません。
必須現在の主な症状
出来るだけ詳しく、お書き下さい。
発病時期
いつごろから、調子が悪くなってきましたか? いつごろお病気に気づきましたか?
治療歴
発病より現在までの治療歴。治療薬、治療経過等。分かる範囲でお書き下さい。
服用薬
現在の服用薬(漢方薬、病院薬、市販薬、健康食品等)。分かる範囲でお書き下さい。
病歴
その他、今まで罹患したお病気等ある方は、時期と病名をお書き下さい。
副作用歴
今まで副作用等の経験がある方は、お書き下さい。
アレルギー歴
今までアレルギー等の経験がある方は、お書き下さい。
必須体格

数値入力も出来ます。

  1. 身長
  2. 体重
血圧

数値入力も出来ます。

  1. 最高血圧
  2. 最低血圧
飲酒
飲酒の頻度は
顏色
寒熱
  1. 冷え・のぼせ
  2. 特に冷える部分は?
水分摂取
  1. 口渇
  2. お茶・水分等の摂取
汗の状態
  1. 発汗
  2. 寝汗
小便
  1. 回数と量
  2. 小便色
胃腸
  1. 胃症状
  2. 食欲
  3. 野菜の摂取量は
便通
  1. 状態
  2. 便秘薬
心の状態
  1. 睡眠
  2. 動悸
  3. 向精神薬・睡眠薬

女性のみ、お答えください

  1. 生理
  2. 生理痛
  3. 生理周期 約〇日周期
  4. 生理期間 約〇日間
必須希望剤形

※漢方薬は煎じ薬が最も効果が高いです。効果を考えれば煎じ薬をお勧めします。
(日頃は煎じ薬を服用し、旅行・出張用に、携帯に便利な粉薬・錠剤・カプセルをお出しすることも出来ます。お気軽にお申し出ください。)
※治療優先のため、お病気や病状によっては、ご希望の剤形に添えない場合もあります。予めご容赦ください。
備考欄

※太陽堂漢薬局へご要望・連絡事項等、又は特別な病状等ある方は、お書き下さい。

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